美国看病为什么这么贵，美国医保到底是怎么运转的。美国保险看病和中国最大的区别在于，你生病了第一步不是去医院，而是先去找家庭医生，小病家庭医生会直接给你开病单，你拿着去Pharmacy买药就可以了。但一旦情况严重到需要手术、急诊或者预约专科医生，问题才真正开始，你会发现每家医院接受的保险类型都不一样，你必须要提前打电话确认，否则等着你的可能就是天价账单。那为什么会这么麻烦呢？因为美国是一个以市场为主导的医疗保险制度，大约65%的美国人购买的是商业医疗保险，意味着保险公司掌握了医疗体系中最核心的资源，也就是稳定的付费客户。
市面上的保险公司非常的多，而且每家公司下面又有几十、上百种不同的保险计划，这些保险公司都会单独和医院谈医疗服务的价格，医院当然也很清楚这套玩法，他们都有一位名为chargemaster的价格表，上面罗列了医疗服务的官方标价。比如一瓶盐水几百美元，做一次检查上千美元，这些价格本来就是虚高的，目的就是为了方便跟保险公司砍价。那等真正砍完价之后不同保险公司谈下来价格也是不一样的，保费不一样报销范围和自付比例自然都不一样，这就造成了一个什么结果呢？就是你在同一家医院、同一个手术价格也都不一样，所以就是资本跟保险公司之间的博弈。如果你是有保险的人，1,4000报过去，保险公司可能会砍到4000块钱，然后你自己作为co-pay的费用可能付个几百，然后保险公司付个几千这样就搞定了。
在占大头的商业医保体系中，最重要的就是企业提供的员工商业保险。美国人每年平均医保支出是8951美元，其中大约70%由企业承担。除此之外企业和个人还需要缴纳联邦保险税，那这个钱是干嘛的呢，是给美国的公共医保使用的，用来救济低收入家庭、残疾人、老年人这些经济困难群体。那如果你在美国开公司，成本远不止员工工资，在公司之外公司还需要承担各种代扣、代交的社保、医疗和补充保险，综合下来可以达到税前工资的58%，对企业主来说是否会造成经营压力呢？一个在美国做整屋定制的朋友的公司大约差不多60个人左右，一般会承担大约800美元左右一个员工，其实还挺高的。
PPO跟HMO是两种不同的医保计划，PPO的话可以自己找医生，HMO只能在指定的片区和医院找医生。自己找医生的价格一般来说会更高一点，如果没有保险确诊是挺贵的，现在住个院可能要一两万一个晚上。那如果你有保险的话，你根据你的deductible来over all付个2000就算了。你会发现美国的医保福利和雇佣关系是深度绑定的，这也是为什么美国的中产阶级一旦失业就特别容易被斩杀，因为你一旦失业想要继续享受医疗保障就要自己支付将近1万的医保费用。这和中国就很不一样，在中国你给自己购买城乡居民医疗保险，记得浙江应该是一年800块。
是不是有了保险就万事大吉了呢？也不是，保险公司在和医院医生合作之后会把他们圈进自己的医疗网络。看网络内的医生报销比例高，去看网络外的医生自然还是天价账单，逻辑其实很好理解，就好象你买了美团的折扣券不可能拿去淘宝闪购用。问题在于美国很多医生并不是医院的雇员而是独立执行者，比如你住进了一家保险公司网络内的医院，但真正为你做手术的麻醉师、影像医生很可能并不在这个网络里，结果就是保险公司只愿意报销一部分，剩下的一张惊喜账单会直接寄上门或者打电话催你上门缴费，你的选择权在很大程度上其实是被保险公司的网络名单提前锁死了。
在美国看病是一件非常费脑子的事情，其实站在医生的这一侧因为面对的是一个极其强势的甲方，很多治疗在开始前都必须向保险公司申请所谓的预授权，保险公司会审查这个检查有没有必要、这个手是不是非做不可。比如医生出于谨慎让病人做了两次CT，但保险公司可能认为这是过度医疗然后选择拒保。在商业逻辑上来讲这并不违规，保险公司确实是在控制成本、防止资源浪费。但问题在于这个判断标准并不是由独立的第三方指定的，而是由保险公司自己决定的。美国医保行业的平均拒保率大约在16%左右，大家还记得去年联合健康保险公司的那起案件吗？为什么CEO被杀后舆论却出现了大量叫好的声音，因为他们公司的拒保率高达32%。而嫌疑人上面的子弹就刻着三个词：拖延、拒绝、辩护，其实在某种程度上也概括了很多美国人对保险公司的真实印象。
那没有保险或者根本付不起那么高的自付部分怎么办？在美国没有保险医院是可以拒绝为你治疗的，但不能拒绝急诊。看完急诊之后呢？可以申请慈善减免或者是分期付款，需要提供很多的证明文件，然后进入一个漫长的等待和审批流程，最后具体要付多少钱可能需要几周时间才知道。如果流程走完病人还是付不起，超过一定期限通常是180天左右，这笔债务就有可能被医院以折扣价卖给第三方的催收公司。接下来病人可能会被起诉、工资被扣押、银行账户被冻结，最坏的结果就是个人破产。因为美国是个信用社会，你没有credit了，你也付不起医疗账单、你付不起水电费，也就没人租房子给你，你就自然而然会流落街头。一旦走到破产这一步，你基本上就失去了信用，当然不至于说你电话卡都办不了，但是信用卡的确很难再申请，房子也是几乎租不到的。因为美国是一个高度依赖信用运转的社会，你没有credit现实的结果就是被整个系统排除在外。也正是因为害怕这条医疗斩杀线，每年都有上百万美国人选择去墨西哥、印度、泰国等国家做手术，同样的治疗价格往往只有美国的几分之一。甚至还有一些美国的医生会主动跑到国外给病人看病，因为这样就等同于绕开了保险公司和医院的分成体系，他们的实际收入有时候反而会更高。当然如果你拥有最顶级的商业保险或者是完全自费的富豪阶层，美国医疗所能提供的体验确实是世界第一。
那么支撑这个昂贵世界的钱最终流向了哪里？美国有近一半的医院是私立非盈利的，费用率不等于不赚钱或者不收费，它在法律上的核心是利润不能分配给个人股东，必须重新投入机构发展。但资本的智慧就在于它总能找到规则中最有利于自己的玩法，虽然不能直接分红，但掌握实权的高管们可以为自己开出数百万美元的天价年薪，这是完全合法的。一项研究发现在2011至2019年间，给董事会成员发薪水的非盈利医院他们提供的慈善医疗服务大幅减少了约36%，而董事会成员的薪酬却增长了57%。除此之外，医院还可以和关联的医疗器械公司签订远高市场的合同，尤其是在急诊体系中很多大型医院的emergency room早已被私募资本通过roll up的方式整体收购，也就是说，急诊科在组织跟财务结构上已经从医院的主体中被拆分出来了。医生和设施往往来自专门的medical staffing公司，也就是医疗外包团队。当私募资本完成这一轮整合之后，逻辑其实非常简单：提高效率、压缩成本、放大现金流，最终目的只有一个赚钱。
故事讲到这里，我们已经说完了保险和医院的事，但事情远远还没结束，终极大boss也该登场了。它推下的是整个美国医疗天价账单的第一张多米诺骨牌，它就是制药公司。在美国除了急诊和住院期间，医院一般是不会直接给你开药的，而是给你一张处方单，你拿这张单子去Pharmacy通常会看到两种区域，一种是摆在货架上的非处方药，比如象止痛药、咳嗽药。另一种是在柜台后面的小窗口，你把处方递过去，等一会药剂师再把药交给你。在美国买药的最大感受就是真的很贵，整体来看美国的药价大约是其他高收入国家平均水平的2.56倍。那为什么会这样呢？因为制药公司同样运行在一个高度自由的市场规则之下，他们有几乎完全的自主定价权，只要药品通过了FDA的上市批准，卖多少钱基本由药厂自己决定，这个价格可以是生产成本的几十倍甚至上百倍，而且是不需要经过任何政府部门的审查和谈判的。这个自由的根源可以追溯到2003年小布什总统签署的医疗保险现代化法案，该法案中有一条史诗级的条款，禁止联邦政府利用巨大的采购量与制药公司进行药价谈判，也就是说作为全国最大的药品买单方政府居然不能团购砍价。
当然也不是完全没有变化，好消息是拜登在2022年通过了通货膨胀消减法案，在今年开始正式实施政府可以和药厂进行谈判，但只是没有仿制药竞争的少数药物，而且必须是联邦医疗保险和占大头的商业保险没有关系的。坏消息就是企业为了维持利润，其他数百种药在今年也涨价了。当被质疑时，药企最常用的解释是研发成本太高，一款新药的平均研发成本高达27亿美元，但独立研究显示单个药物的中国研发成本其实只有大约在9.85亿美元。更重要的是新药一旦获批，药厂还会充分利用专利制度把独家销售权尽可能拉长，比如说在专利即将到期前稍微调整一下剂量，或者更换一种给药方式就可以重新再申请专利，把垄断期再延长好几年。象修美乐就通过申请超过100项次要专利，让仿制药整整推迟了7年上市，单这一项就让美国市场多支付了数百亿美元。那这种模式带来利润有多夸张？制药企业的毛利率中位数在70%以上远远超于其他行业，于是为了逃避天价账单，就有人专门开车到隔壁加拿大去买药，因为同样的一瓶胰岛素在美国零售价可能要超过300美元，而在加拿大可能只需要25美元。
所以，一个几乎完全交给市场运转的医疗体系并不会自然导向最好的服务或者是最低价格，当药厂、医院和保险公司都在各自的商业逻辑下追求利益最大化时，他们反而合力推高了天价账单。结果是什么？2022年美国医疗卫生总支出高达4.5万亿美元，占GDP的17.3%。作为对比，在欧盟国家中占比最高的德国、法国也只有大约12%。美国医保人均年支出1.2万美元，比排名第二的瑞士高出约55%。与此同时，美国的人均预期寿命却只有79岁，发达国家中倒数第二。用全球最昂贵的医疗支出换来将近倒数的国民健康水平，这就是美国医疗体系交出的一份成绩单。
美国成功的把医疗和金融深度绑定，变成资本市场中一个长期稳定、回报极高的板块，它确实为那些拥有顶级商业保险或者可以完全自费的阶层提供了一个几乎没有上限、甚至充满人文关怀的顶级医疗体验，但这一切的成功背后的代价又是什么呢？
