《注册安全工程师初始注册申请表》

附件1： 注册安全工程师初始注册申请表 申 请 人 姓 名 性别 出生年月 （贴2寸免冠 正面彩色近照） 执业资格证书签发日期 执业资格 证书管理号 执业资格证书编号 申请注册 类 别 （选一项） 1.煤矿安全□ 2.非煤矿矿山安全□ 3.建筑施工安全□ 4.危险物品安全（危险化学品□ 烟花爆竹□ 民用爆破器材□） 5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□） 身份证件 名 称 身份证件号 码 参加工作 时 间 职务\职称 从事安全生产相关工作年限 最高学历 毕业院校 所学专业 毕业时间 学 历 学 位 固定电话 移动电话 E-mail 聘 用 单 位 名 称 单位属性代 码 通讯地址 邮政编码 联系部门 联系电话 传 真 从事安全生产相关业务工作经历 起止时间 工作单位 职务及职称 从事何种安全生产业务工