山东执业医师注册

山东省医师执业注册健康体检表二一三年月日山东省卫生厅制姓名性别出生年月民族医师资格证书号码拟受聘医疗机构名称地址邮编联系电话承检医院注本页内容由申请注册者本人填写承检医院须在体检者照片上盖医院公章体重身高血压心率次分脉搏次分药物史嗜好家族或遗传病史既往病史医师意见医师签名心肺肝胆脾胃肾精神神经医师意见初步诊断医师签名头颈淋巴结四肢脊柱胸腹乳房肛门泌尿生殖皮肤粘膜医师意见初步诊断医师签名颅神经病理反射运动神经感觉医师意见初步诊断医师签名五官科视力左右眼底其它眼疾听力左右耳道鼓膜其它耳疾鼻粘膜鼻窦口腔粘膜咽喉扁桃体医师意见初步诊断医师签名辅助检查血常规尿常规肝功乙肝表面抗原胸透心电图腹部超肝胆胰脾肾医师意见医师签名各种辅助检查单粘贴于此栏体检结论主检医师签字年月日承检医院公章注册机关意见注册机关盖章年月日注表中内容请体检单位如实工整填写不得涂改不得弄虚作假体检后此表交注册机关