甘肃省医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片加盖体验医院公章身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼视力左右医师意见签名矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见签名耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见签名牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏次分血压医师意见签名发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝脾双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见签名皮肤淋巴结头颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸透医师签名心电图医师签名肝功能检验师签名乙肝两对半检验师签名血常规血型检验师签名尿常规检验师签名体检结果结果请在以下项目号前打表示选定该项体检结果健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明一如选择上述结果请继续在下列符合的项目上用表示心血管病脑血管病慢性呼吸系统病慢性消化系统病慢性肾炎结核病神经或精神疾病糖尿病其他二如选择上述结果之一者请具体说明体检医院盖章医师签名体检日期年月日填报日期年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名填报日期年月日