执业医师注册申请表

医师执业注册申请审核表姓名医师资格级别类别医师资格证书编码医师执业证书编码填表时间年月日中华人民共和国卫生部制填表说明本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用一律用钢笔或毛笔填写内容要具体真实字迹要端正清楚封面表由申请人填写表由有关部门填写封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写表内的年月日时间一律用公历阿拉伯数字填写申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师申请执业类别请选填临床中医口腔或公共卫生学历应填写与申请类别相应的最高学历相片一律用近期二寸免冠正面半身照填写栏中聘用科目时申请临床口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写申请中医类别的按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写申请公共卫生类别的参照公共卫生医师职业分类填写取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果考核和培训机构或组织的意见栏目如填写内容较多可另加附页姓名性别出生年月民族学历所学系专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分